瞭望丨我们负重的肺

◆ 《瞭望》新刊推出《负重的肺》专题，一组5篇文章：

• 《负重的肺》

• 《肺癌防控喜与忧》

• 《呼吸疾病：慢性病防控的“短板”》

• 《慢阻肺：无声的“杀手”》

• 《治理雾霾要只争朝夕》

◆ “全球头号癌症杀手”榜单上，肺癌已占据榜首近50年

◆ 男性肺癌发病率和死亡率双双占恶性肿瘤第一位，女性肺癌的发病率和死亡率占第二位

◆ 在美国等发达国家，女性肺癌发病大致每年递增8%，中国女性肺癌发病的蹿升速度却是38.4%

◆ 肺癌发病呈现年轻化趋势，过去肺癌的高危人群通常锁定在六七十岁，现在四五十岁的患者明显增多，甚至40岁以下的也已屡见不鲜

◆ “我跟肺癌打了30多年的交道，在做过的成千上万台手术中，跟烟相关的肺癌确实占到60%~80%，但仍有很多人对吸烟怀有侥幸心理”

◆ 测血压、血糖都比较容易，但肺功能检查需要训练有素的技术员和能看懂肺功能报告的医生才能解读相关结果，基层医疗机构一则缺乏相应的检查设备，二则对慢阻肺的临床知识与技能欠缺

◆ “随地吐痰”的陋习侧面反映出国人肺部疾患隐忧，健康正常的人不应常咳嗽、咳痰，其往往是疾病发出的讯号，一定要警惕

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负重的肺

文/《瞭望》记者张冉燃

人老肺先衰。

肺是人体呼吸器官，也是重要的造血器官。肺位于胸腔，左右各一，覆盖于心上。平日里，肺总是勤勤恳恳，不间断地吸入清气，排出浊气，在吐故纳新间实现肌体与外界环境的气体交换，维持人体生命活动。

然而，在这一呼一吸之间，细细的“折磨”其实很多——虽然呼吸道黏膜和肺泡均有屏障作用，但细菌病毒、粉尘烟雾等各种“外患”还是非常容易侵入呼吸系统，防不胜防。与此同时，专家指出，身体内部的一系列异常致病因素，如毒素、病原菌等，也会通过静脉血回流到肺脏，肺脏却只能像筛子一样等在那里，迎受这些“危险”血液的袭击。

“内忧外患”之下，肺就成为有害因素重要的攻击目标。在非典型性肺炎、甲型H1N1流感、禽流感等新发传染病的进犯中，呼吸系统总是首当其冲，率先遭到侵犯，而作为呼吸系统要塞的肺，也不免承受巨大的考验。

“脆弱”的肺还要应对慢性病的挑战。在谈“癌”色变的今天，肺癌长期稳居我国城乡居民恶性肿瘤发病率和死亡率的首位，这个事实短期还看不到逆转的可能。即便听上去不那么要命的慢阻肺，在专业人士的眼中其实凶险异常，他们将其描绘为“一把潜藏在身体里的‘慢刀子’，初起时几乎无声无息，发作时即可能一刀毙命”。就是这“温柔一刀”的慢阻肺，在40岁以上人群中的患病率已经由2007年的8.2%增高到如今的约14%，疾病防控的形势似乎更严峻了。

人们不禁要问，既然“肺为娇脏，邪必先伤”，既然肺部疾患隐忧重重，那么，我们的防控体系准备好了吗？

不同于社会对高血压、糖尿病等相关疾病知识、三级预防理念的熟稔，国人对慢阻肺等慢性呼吸系统疾病所知不多，并且因为其早期症状通常不突出，仅仅表现为咳嗽、咳痰而容易将之忽略。这种情况甚至存在于一些医生和卫生政策的制定者中。于是，在慢性病防控强调关口前移的当下，与心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病并列全球“四大慢病”的慢性呼吸系统疾病，在很多地方还不是基层防控的重点。

呼吸科医生“数量不少、质量有待提高”的问题同样迫在眉睫。众所周知，中国医生水平的参差不齐阻碍着患者基层就诊的意愿。为了弥补、缩小医生间的差距，一个崭新的专科医师培训制度在去年年底呱呱坠地，首批入选的专科培训试点即有呼吸与危重症医学。不过，这一旨在提升“呼吸人”专业素质的制度，却因时间长、待遇低，难以调动医生们的热情。

这种种短板，检验着卫生政策制定者的智慧——在公众的漫不经心和医生的瞻前顾后中，疾病防控的胜利似乎遥不可及。

负重的肺，何时不再负重？

肺癌防控喜与忧

文/《瞭望》新闻周刊记者张冉燃

在“全球头号癌症杀手”的榜单上，肺癌已经占据榜首近50年。

50年来，不少国家纷纷报道肺癌的发病率和死亡率在明显增高，男性肺癌发病率和死亡率双双占恶性肿瘤第一位，女性肺癌的发病率和死亡率占第二位。

我国肺癌的相关情况与此基本吻合。根据国家癌症中心今年发布的中国最新癌症数据，肺癌仍为我国癌症发病率、死亡率第一位，已与发达国家水平相当。

更糟糕的是，肺癌发病呈现的年轻化趋势，正在加重肺癌防控的压力。北京大学肿瘤医院胸部肿瘤中心主任、主任医师杨跃告诉《瞭望》新闻周刊，过去，肺癌的高危人群通常锁定在六七十岁，现在，四五十岁的肺癌患者明显增多，甚至40岁以下的肺癌患者也已屡见不鲜。“在我行医30多年来，往前数10年，我都不敢相信那些二三十岁的患者得上了肺癌，但现在我不会惊讶了。”

女性肺癌发病同样让人忧虑。杨跃说，在美国等发达国家，女性肺癌发病大致每年递增8%，中国女性肺癌发病的蹿升速度却是38.4%。

种种棘手局面，挑战着我国肺癌防控的策略和实施。中国的肺癌防控体系能够在这场硬仗中夺取胜利吗？

巨大的进步

中国的肺癌防控有了巨大进步。

据杨跃介绍，11年前，预测到未来肺癌的高发趋势，以及必然带来的肺癌手术量加大，北京大学肿瘤医院将肺癌病区从1个扩大到2个。“现在看来，病区翻了一番，外科医生并没有轻松，反而仍然感觉手术做不过来，并且越来越做不过来。这从一个侧面反映出肺癌发病攀升的情况。”

另一方面，越来越多的肺癌在早期即被医生捕获。“我们外科医生以前做的肺癌手术，大多是中偏晚期，所以当时搞肺癌的医生们通常会说‘肺癌一经发现多为晚期，其比例大致为80%’，但这句讲了几十年的老话早已不适用于现在，近10多年来，我们医院外科医生经手的肺癌手术中，早期肺癌已经达到79%~81%。”杨跃说。

在杨跃看来，越来越多的肺癌被早期发现，意味着“我们对肺癌的远期治疗效果将大幅度与国际接轨。”

他解释说，早期发现对肺癌的治疗至关重要。通常认为，如果肺癌患者经手术治疗能生存5年以上，即可认为肺癌被治愈的概率达到90%，因此，国际通行的、用来评价手术和治疗效果的指标就是5年生存率。“如果我们能做的总是晚期肺癌，其5年生存率、10年生存率的治疗效果肯定不理想，但倘若我们能够尽可能多地把早期肺癌抓过来治疗，就能大大提高肺癌患者的5年生存率、10年生存率，起到事半功倍的效果。”

大量肺癌在早期即被识别，得益于公众健康意识的提高。杨跃说，肺癌一般依靠患者自行前来就诊，那么，由于患者具备了相关肺癌知识，在出现相关症状，或者没有症状但体检发现肺里有占位时，他们就会主动来医院就诊，这就有利于医生在肺癌早期即将之捕捉。同时，如果患者较早、较快改变不良生活习惯，也有利于控制肺癌的高危因素。

此外，中国的肺癌临床研究也逐渐走到了世界前排。2009年，中国学者关于吉非替尼治疗非小细胞肺癌的IPASS研究结果发表在《新英格兰医学杂志》，标志着我国肺癌研究从参与、跟随到设计、主导的跨越。此后，越来越多的临床研究结果陆续登陆全球顶尖医学杂志，表明我国已经成为国际肺癌临床研究中非常重要的力量。

在杨跃看来，我国肺癌的诊断、治疗技术也与国外先进水平同步，甚至在某些方面略有超越。“从诊断技术上说，不管是影像检查还是血液检测，我们的能力都毫不逊色。从治疗水平上看，由于我国患病人群庞大，外科医生的治疗机会相对较多、能够出具的临床证据也较多，所以我们的水平甚至可能略高于国外，这也是近些年国际上越来越开始听取中国医生声音的原因。”

但让杨跃忧虑的是，社会对肺癌的一级预防（病因预防）仍有不足。据他介绍，世界公认的肺癌高危因素主要包括吸烟、大气污染、室内环境污染、慢性肺部疾患等。以吸烟为例，“我跟肺癌打了30多年的交道，在做过的成千上万台手术中，跟烟相关的肺癌确实占到60%~80%，但仍有很多人对吸烟怀有侥幸心理。有人认为自己只是浅吸一口，甚至根本没把烟吸进去所以没什么危害，有人觉得自己吸的是高档烟、轻型烟，吸进去的有害物质相对少，种种理由不肯戒烟。但其实，从科学家做的流行病学调查看，吸得浅也好，轻型烟也罢，其致癌风险与普通吸烟行为并没有区别。只要吸烟，有害物质就会在口腔咽部沉积、滞留，进而通过呼吸道下行到肺。”

杨跃强调，社会还是需要把更多的关注、更多的资源投入到肺癌高危因素的控制上，比如公共场所禁烟、改善环境污染、加大职业保护、传播健康知识等。“从卫生经济学的角度看，预防的性价比肯定优于治疗。”

微创“双刃剑”

在肺癌治疗方面，近年来，虽然靶向治疗、生物治疗、免疫治疗等诸多概念乱花渐欲迷人眼，但手术、化疗和放疗仍是肺癌治疗的“三驾马车”。

中国医学科学院肿瘤医院胸外科副主任医师律方告诉《瞭望》新闻周刊，肺癌可分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌两大类，其中，小细胞肺癌约占15%~20%，其余为非小细胞肺癌。“小细胞肺癌对药物非常敏感，治疗效果通常比较理想。非小细胞肺癌就没这么容易控制了，目前学界共识是根据临床分期为肺癌患者提供最佳治疗策略。”

据律方介绍，通常而言，肺癌的病程分为四期，其中，Ⅰ期和Ⅱ期的患者属较早期，大都可以手术治疗。Ⅲ期患者分ⅢA期和ⅢB期两种情况，ⅢA期患者病变相对较早，往往可选择手术，ⅢB期患者由于肿块较大或纵膈内广泛转移，一般不宜手术。Ⅳ期患者多出现广泛转移，一般不宜手术。“换言之，在早期肺癌中，手术的作用最为紧要，外科医生手术做得好，能起到拔除病根、刀到根除的效果，到了局部晚期，手术可能只会起部分作用，等到晚期，手术价值已经不大。”

值得注意的是，微创手术的理念在医生和患者中都更加深入人心。律方说，随着一些先进手术设备和器械的使用，采用胸部微创伤小切口行肺癌根治术，能使胸部手术创伤缩小、减少出血量、术后恢复快，有利于进一步内科化疗或放疗科放疗，因而得到医生和患者的接受和应用。“从某种意义上讲，从过去的开胸手术到现在的微创手术，肺癌的手术治疗正越来越精细化。但与此同时，微创手术也不能滥用，更不能为了微创而微创。”律方说。

杨跃强调，微创手术必须符合外科解剖不能有变异以及“无瘤”两大原则。

他解释说，肺癌恶性度高、容易播散转移、容易自我“传染”，因此，在端除、移除相关组织时，需要保证待切除的部位暴露良好，不会给自己造成播散种植，也不会影响术后对肿瘤原生态的评估。“手术是治愈患者非常重要的治疗措施，手术的失败往往预示着治疗的失败。这种情况下，外科行为不当，导致肿瘤的自我‘传染’，或者因过度挤压牵拉，造成癌和癌周组织损伤，都对患者不利。归根结底，微创的目的是希望在祛除疾病的基础上提高患者生活质量，如果因为刀口小切不干净，进而贻误患者治疗的行为无异于舍本逐末，它跟一味开大刀的医生一样，都是对患者的不负责任。”

为了患者利益

肺癌的多学科综合治疗则是未来重要的方向。

北京大学肿瘤医院胸外二科主治医师鲁方亮告诉《瞭望》新闻周刊，肺癌的治疗比较复杂，涉及外科、内科、放疗科、影像科、病理科、中医科、介入治疗科等诸多科室，很多年前，外科医生们就发现，无论自己的手术刀多么完美，往往也只能切除能看到、能摸到的肿块，对于看不到的转移、微转移还是要靠内科化疗，于是，肺癌的外科治疗逐渐从单纯的手术演变为以外科为主的多学科综合治疗。

在临床实践讲究循证医学的当下，相关证据的获得更是一个漫长的过程。以早期肺癌为例，从1995年提出手术+辅助化疗这种综合治疗模式的可能性，到2002年否定这一模式，再到2005年的肯定，最后到2007年的确认，其间差不多经历了12年，全球共进行了30个临床试验，有8147例肺癌患者参与其中。

然而，由于治疗手段分科的现行体制以及领军人才缺乏等诸多因素，我国的肺癌多学科综合治疗多停留在理念层面，缺乏扎实的落地。

2016年5月，北京大学肿瘤医院胸部肿瘤中心正式成立，将胸部肿瘤尤其是肺癌的多学科综合治疗形成制度，每周定期召开由胸部肿瘤外科、内科、放疗、影像、病理等相关科室参加的病例讨论。

鲁方亮认为，这种模式有利于不同科室的医生之间进行比较流畅的交流、讨论，大家集思广益，共同制定出一个完整、科学、合理、规范的诊疗方案，实现尽可能好的疗效、尽可能小的副作用、尽可能少的误诊误治，最终受益的是患者。

他举例说，一位局部晚期的肺癌患者，其首诊虽然是胸外科门诊，但提交到多学科平台讨论后，医生们认为其直接手术很可能达不到根治效果，术前新辅助化疗就可能被推荐为第一步治疗，这不仅意味着患者能借助有效的术前化疗提高手术切除率，改善总体预后，而且患者还可通过这一平台直接转入相应科室开始治疗，避免其反复在各科室之间的奔波转诊。

在鲁方亮看来，这为患者带来了实实在在的好处：其一，各科室权威专家坐镇的多学科讨论，能够保证患者得到最优的治疗方案；其二，避免患者一个科室一个科室地挂号，减少就诊麻烦、节约治疗时间。“要知道化疗的后续治疗（无论是手术或者放疗等）是有时间窗口的，间隔时间不能太长，如果因为门诊挂不上号耽误治疗最佳时机就会很可惜。在多学科平台模式下，相关科室变成了一个大的团队，只要患者信任我们这个团队，他就只需要在多学科框架内，在合适的时机到适合的科室进行治疗，省去了一些繁琐的流程。”

杨跃强调，肺癌的综合治疗不是把手术、化疗、放疗进行简单的叠加，而是要合理地把现有治疗手段有机结合。“这其实对医院和医生都提出了更高的要求，医生们需要不断跟进前沿知识，并且对各种治疗方法的优劣了然于胸，才可能得到一个完善、合理的综合治疗方案。”LW

呼吸疾病：慢性病防控的“短板”

文/《瞭望》新闻周刊记者张冉燃

在做了30多年的呼吸科医生后，康健心头的那根弦却似乎越绷越紧了：“中国的呼吸病防控压力巨大，形势逼人。”

康健是中华医学会呼吸病学分会副主任委员、中国医科大学附属第一医院党委书记、知名呼吸病学专家。他向《瞭望》新闻周刊记者解释说，呼吸系统疾病是我国常见、重大疾病，其发病率、死亡率长期居我国城乡居民各系统疾病之首，疾病负担沉重，是非常突出的公共卫生问题。与此同时，我国呼吸疾病防控体系建设相对滞后，“呼吸人”肩上的担子不轻。

中国工程院院士、中国医师协会呼吸医师分会会长、中日医院院长王辰更是感受到这副担子的压力。多年来，王辰反复通过不同场合，多次呼吁社会提高对呼吸系统疾病的关注和重视，建立呼吸疾病的三级预防体系。

呼吸系统疾病的防控为何让业内人士如此忧心忡忡？其防控“短板”何在？

呼吸成患

中国呼吸疾病流行状况堪忧。

据康健介绍，目前呼吸疾病的统计口径通常把肺癌、肺心病、肺结核、尘肺病等排除在外，如果纳入这些疾病，则呼吸疾病就是我国城乡居民“当仁不让”的“头号健康杀手”。

在呼吸系统的慢性病方面，肺癌长期居我国城乡居民恶性肿瘤发病率和死亡率的首位，慢阻肺在40岁及以上人群中的患病率也由2007年的8.2%增高到如今的约14%，这些都在冲击着呼吸疾病的临床医疗实践。

在呼吸系统的传染病方面，康健认为，一方面，“传统”的传染病如肺结核等的发病率不但居高不下，而且难治性结核的比例还在上升；另一方面，以非典型性肺炎、甲型H1N1流感、禽流感等为代表的新发传染病不断挑战着“脆弱”的呼吸系统，传染病引发的重大疫情风险不可不防。

王辰和康健认为，大量的吸烟与二手烟暴露、严重的室外室内空气污染，以及人口老龄化、新病原与耐药病原的不断产生等诸多因素，将使我国呼吸病的防控面临更大挑战。

呼吸病防控的严峻局面与呼吸系统的特点密不可分。王辰说，作为人类的三大开放脏器之一，呼吸系统因为最开放，所以也最容易罹患疾病。“人不可须臾不喘气，别看只是通过口鼻把气吸进呼出这个动作，经由这个动作，肺脏跟外界的接触其实远比体表皮肤、消化道这两大开放系统为大，因此‘外患’非常容易侵入呼吸系统。与此同时，身体内部的一系列异常致病因素，如毒素、病原菌等，也都通过静脉血回流到肺脏，而肺脏像筛子一样，迎受这些致病因素的袭击，所以说肺脏饱受‘内忧外患’是一点不为过的。”

王辰对肺脏还有一个“闷孩子”的形象比喻。他说，冠心病的疾病信号常常是心绞痛，当出现心绞痛时，人们往往容易察觉，而且由于症状明显、病情紧迫等也常常得到最大的重视，所以从这个角度讲，心脏就是一个“会哭的孩子”。“肺脏则不同，肺脏的疾病信号，如胸闷、咳嗽、咳痰等，通常不会引起人们特别关注，而肺脏生病时像个‘闷孩子’似的不声不响，疾病就此隐匿下来。等到某一天突然发作，严重的憋喘已经让人无法‘扛’、也无法‘挺’的时候，病情很可能已进入中期，甚至晚期，有的还可能已发生肺动脉高压、肺心病、呼吸衰竭等严重情况。所以，我们需要对肺脏这个‘闷孩子’给予更多的关注和重视。”

在王辰看来，健康状况良好的人不应该咳嗽和咳痰，特别是不应该经常、明显地咳嗽、咳痰。“随地吐痰是国人陋习，但这个陋习也侧面反映出国人肺部疾患隐忧重重，因为痰多是不正常的，不能因为自己吸烟就觉得咳嗽、咳痰是正常现象，咳嗽、咳痰往往是呼吸疾病发出的讯号，一定要警惕、重视，早些去医院检查胸片、CT、肺功能等指标，并按照医生意见进行进一步诊疗。”

防控“短板”

公众对呼吸疾病认识的不足让王辰深感忧虑。

他强调说：“我们呼吸科医生确实对公众的健康教育做得不够，我们对基层医生的指导和培训也做得不够。可以说，社会上对高血压、糖尿病等的疾病知识、三级防控的理念已经入脑入心，但还是有不少人甚至都不知道慢阻肺，就更谈不上对慢阻肺等呼吸疾病的防控了，而慢阻肺、哮喘等呼吸病的治疗方法其实非常成熟、规范，一些吸入的长效的支气管扩张剂、激素类制剂等，能够对慢阻肺起到良好的治疗效果，如果更多的公众知晓这些健康知识，进而早诊早治、控制高危因素，呼吸疾病的防控形势就可能大为改观。”

在公众对呼吸疾病相关知识欠缺之外，呼吸学科自身的学科建设、人才队伍也是亟待加强的防控“短板”。

康健说，自新中国成立，我国呼吸病学的发展大致经历了从防治结核病到防治“呼吸四病”（感冒、支气管炎、肺气肿、肺源性心脏病），再到呼吸与危重症医学这三个阶段。“学科发展的成绩有目共睹，但总体而言，学科实力仍显薄弱，特别是在一些国家重大项目立项、国家自然科学基金立项、国家重大科研奖项，以及国际知名医学期刊刊发的SCI论文数量等方面，呼吸学科还亟待加强。”

此外，虽然中国呼吸科医生数量不少，但质量有待提高，加强呼吸学科的人才队伍建设也是当务之急。

2016年底，国家卫生计生委决定启动专科医师规范化培训（下称“专培”）制度试点，首批选中的3个专科培训试点即为呼吸与危重症医学专科、神经外科和心血管病专科。

康健评论说，“专培”在业内享有“基因改造工程”的声誉，如果说“规培”（住院医师规范培训）是医学生毕业后教育的重要组成部分，决定了医学毕业生能不能上岗的问题，那么，“专培”则是希望解决已上岗的专科医生干得好不好的问题。

据康健介绍，呼吸专科的“专培”内容非常具体，比如参加培训者要做多少例支气管镜、多少例支气管插管等，我国以前对这些内容也有要求，但并没有进行真正的量化考核，而经过“专培”量化考核后的呼吸专科医生，其临床技能、研究能力等势必提高。

“我国当前医疗资源配置不均的一个表现是医生水平参差不齐，导致基层医生难以获得患者信任，大家看病一窝蜂地往北上广、大医院挤，我们在用医保等手段调整就医秩序的同时，也要承认医生间水平的不同，并通过‘专培’弥补、缩小这种不同，进而保证患者即便是在基层就诊，也能得到跟大医院医生一样正确、规范的治疗，从而主动放弃扎堆大医院看病的念头。从这个角度讲，‘专培’意义深远，它是一项人才工程，如果组织到位、实施到位，则呼吸科的行业发展前景将更为明朗可期。”康健说。

专科医联体

而在“专培”等“固本培元”之举塑造呼吸专科医生人才梯队的同时，“呼吸人”也在率先探索专科医联体模式，希望“举系统之力”，应对未来疾病防控的挑战。

王辰说，我国现阶段医疗资源总量不足、优质医疗资源尤其缺乏，同时存在严重的碎片化（缺乏合理体系）、不均衡（地区差别大）和非同质（医师水平差异大）等的状况，因此，最大限度发挥优质专科资源的学科优势和技术辐射作用，使之效应最大化，就成为整体推动呼吸学科建设发展的“捷径”。

2016年8月，中日医院发起并牵头，与国内医疗机构呼吸专科共同组建国家呼吸临床研究中心·中日医院呼吸专科医联体（下称中日医院呼吸医联体），其主旨就是构建体系、重组资源、培育队伍、发展学科、照护患者。如此，可望提升基层医疗服务能力，同时引导患者合理就医，建立跨省分级诊疗模式。

据《瞭望》新闻周刊记者了解，中日医院呼吸医联体已建立完整的业务体系，主要内容包括建立呼吸专科人才培训体系、提升呼吸疾病诊疗水平，建立呼吸疑难危急重症远程会诊中心，建立呼吸专科疾病分级转诊制度，探索远程医疗医保异地转诊付费协同机制等。

内蒙古自治区人民医院（下称内蒙古医院）是中日医院呼吸医联体的协同单位。该院把大批医护人员送到中日医院培训，以此解决医务人员非同质的问题。同时，在远程医疗的助力下，内蒙古医院接诊的患者无需来京，只要在当地远程医疗合作医院完成检查、提交病历至会诊平台，工作人员就会在24小时内完成审核、分诊、预约专家等工作，最多72小时就能与北京各大三甲医院的知名专家进行实时视频交流，使当地医生在专家远程指导下完成对疑难病正确、快捷的诊断和治疗。

王辰说，知名专家远赴基层医院帮扶的做法不可能成为常规，事实上知名专家也无法应对全国众多基层医疗机构的帮扶需求，而借助远程医疗，专家无需离开本职岗位就可对基层医生远程指导，让当地患者及时获得良好的医疗照护，节省大量时间成本和经济花费，也使较高水平的医疗对基层百姓变得相对“普遍可及”。

与此同时，基层医疗机构接诊的疑难危重症患者通过远程医疗确认病情后，也可按照预约直接到上级医院就诊或住院。这不但保证了患者诊疗的连续性，减少了重复检查等费用，更有效降低了患者盲目转诊可能出现的病情反复等意外情况。当这些患者在上级医院度过急危重症期，病情趋于平稳后，还可通过专科医联体平台再次回到当地医院诊疗。

王辰认为，专科医联体能有效解决常见慢性呼吸疾病诊疗规范化的问题，改变疑难危重患者求医无门的状况，同时，它也能科学、合理地分配稀缺的优质医疗资源，促进其向下、向基层的辐射和下沉，发挥最大效用。此外，专科医联体的成立，还可构成一个临床研究体系，利用大数据，把看似散乱的临床研究加以整理挖掘，进而梳理出规律和线索。“这意味着，专科医联体在医疗、教学、研究、人才培养等方面都有积极作用，促进存量专科医疗资源效益最大化。”

以“上下联动”为核心要义的专科医联体模式，能否改变当前中国呼吸疾病防控的不利局面？值得期待。LW

慢阻肺：无声的“杀手”

文/《瞭望》新闻周刊记者张冉燃

就在肺癌让人谈虎色变之时，无声的“杀手”——慢阻肺仍未引起公众足够的重视。

慢阻肺，即慢性阻塞性肺病，包括肺功能受损的慢性支气管炎、阻塞性肺气肿和长期治疗不得当的慢性哮喘等。

慢阻肺一直是困扰全球4亿人口的慢性疾病，预计到2030年，将上升为全球死亡原因的第3位。

中国的慢阻肺防控形势同样不容乐观。流行病学调查显示，慢阻肺久居我国农村第1位、城市第4位致死性疾病，估计我国每年因慢阻肺死亡的人数超过100万人，致残人数则在500万以上。

这还不是最坏的情况。在2016年欧洲呼吸协会年会上，有关专家公布的中国最新慢阻肺流行病学（2012-2014年）调研结果称，我国慢阻肺患病率显著增高，40岁及以上人群中慢阻肺的患病率由2007年的8.2%增高到约14%，上升了将近1倍。

该专家向《瞭望》新闻周刊记者透露：“虽然这一研究结果尚未公开发表，但它确实是基于严格的流行病学调查得出的，准确性毋庸置疑。”

在不少疾病通过有效干预，患病率、死亡率纷纷下降，以及慢阻肺的诊断、治疗技术都相对成熟的情况下，慢阻肺患病率的攀升耐人寻味。

北京大学第一医院呼吸与危急重症医学科主任医师、中国基层呼吸疾病防治联盟执行主席迟春花向《瞭望》新闻周刊记者评论道：“慢性呼吸系统疾病与心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病并称全球‘四大慢病’，但与其他三种疾病相比，呼吸系统疾病还未受到足够重视，防治体系和能力建设相对滞后，慢阻肺的疾病管理情况尤其让人揪心，提升中国的慢阻肺防控水平已经迫在眉睫。”

可防，但有难度

尽管慢阻肺防控形势如此严峻，但在迟春花看来，慢阻肺其实是可防的。

据迟春花介绍，目前已经确定的可导致慢阻肺的因素主要包括吸烟，以及与粉尘、烟雾等有害气体长期接触。因此，戒烟，避免吸入粉尘、烟雾及有害气体就是防范慢阻肺入侵、延缓其恶化的有效措施。

然而，中国的控烟形势依然任重道远。据中国疾病预防控制中心控烟办副主任、中国控烟协会副会长姜垣介绍，目前我国有烟民3.16亿，人群吸烟率为27.7%，其中，男性吸烟率为52.1%，女性为2.7%，成人吸烟率与2010年持平。姜垣说：“自2006年世界卫生组织《烟草控制框架公约》在我国正式生效，我国控烟履约工作取得了一定进展，但成效有限。现在吸烟者日平均吸烟15.2支，较2010年又增加一支。”

此外，“外不治癣、内不治喘”的传统观念也阻碍了慢阻肺的积极防治。迟春花说，古人讲的“喘”主要指的是现在的慢阻肺和哮喘。作为内科常见慢性病，慢阻肺需要像高血压、糖尿病一样积极干预治疗。“现在老百姓大多已经知道，如果不治疗高血压就可能引发心脏病、脑卒中，不治疗糖尿病就可能对心脏、视神经等造成损害，但大家对不治疗慢阻肺的后果却认识不够，甚至一些基层医生对慢阻肺的危害认识也不到位，要知道，慢阻肺不治疗是可能导致肺心病、呼吸衰竭甚至死亡的。”

这些都意味着，慢阻肺虽然可防，但防控难度不低。

可治，但需早治

慢阻肺也是有药可医的。

首都医科大学附属北京朝阳医院呼吸科副主任医师张鸿告诉《瞭望》新闻周刊，目前慢阻肺的主要治疗药物有支气管扩张剂，以及糖皮质激素与支气管扩张剂的联合制剂等，急性加重伴有呼吸衰竭时则可给予呼吸支持。“规范服用相关药物通常可以使慢阻肺得到较好控制，关键是要尽早治疗、规范用药。”

张鸿说，肺脏在呼吸的过程中，气体通过气道进出，此时，如果吸烟、空气污染等因素损伤气道，气道就会出现慢性炎症，久而久之就可能造成气道管腔狭窄，进而使呼吸时的气流受阻、肺功能出现障碍，导致慢阻肺。“这个结果不但不可逆转，而且会递进发展。”

据张鸿介绍，慢阻肺的症状是不断加重的，从早期的气短、咳嗽、咳痰，再到憋气、胸闷，最后则可能引起肺心病、呼吸衰竭等严重的并发症。“晚期慢阻肺患者最典型的症状就是喘不上气，哪怕他们坐着、躺着不动都不行，感觉痛苦不堪。但由于慢阻肺的早期症状不突出，通常仅表现为气短、咳嗽、咳痰等，患者常无明显不适，甚至约1/3的患者早期没有任何症状，因此该病非常容易被患者忽视。”

张鸿说，多数慢阻肺患者对早期出现的症状并不会重视，特别是一些吸烟的患者可能都不认为这些症状是疾病的早期信号，他们只有在出现严重的呼吸困难，比如稍稍活动就会喘憋时才会就诊。“这就造成我们呼吸科医生接诊的慢阻肺患者多为中度甚至重度患者。换言之，患者往往是在出现较为严重的憋气症状后才会就诊，但此时疾病大多已经进入中晚期，有的还可能发生肺动脉高压、肺心病、呼吸衰竭等严重情况。”

在张鸿看来，慢阻肺的早期症状虽然看上去很“温柔”，但事实上，患者此时的肺功能已经开始下降，通常患者出现气促等症状时，其肺功能的损害已经超过50%，最佳的治疗时间已经屈指可数。“肺脏具有较强的代偿能力，疾病进展往往较为隐匿，不易被人察觉，即便有所察觉也容易被误认为生理机能老化，或抽烟后的正常反应等。从这个意义上讲，慢阻肺就像是一把潜藏在身体里的‘慢刀子’，初起时几乎无声无息，但发作时即可能一刀毙命。因此，慢阻肺的关键是要早期发现、早期诊断。”

在早发现、早诊断的基础上，慢阻肺还亟须树立长期治疗、规范治疗的观念，预防疾病的急性加重。张鸿说，慢阻肺在急性发作时患者会非常痛苦，因为他们的呼吸会变得非常困难，可能有溺水、窒息的感觉。“但即便如此，不少患者在病情好转、症状缓解后就可能自行减药、停药，总体而言，中国慢阻肺患者的用药依从性还比较差。”

据介绍，国际上对慢阻肺研究的共识是：治和不治结果大不一样，早治和晚治的结果也大不一样。

张鸿分析说，当前对慢阻肺的治疗目标有二：首先是强调早诊早治，在慢阻肺发病初期即想方设法阻断其进展，解除困扰患者的症状，改善患者的运动耐力和健康状况，其次则是要减少、防范慢阻肺的急性加重。“目前医学上尚未发现阻断或减缓肺功能低下的药物，戒烟是唯一能减缓肺功能下降的措施，另外，医生会希望尽量减少慢阻肺的急性加重，因为有数据证明，慢阻肺的急性加重与患者健康状况恶化、病情加重、死亡率增加有关。”

可控，重在基层

慢阻肺的早发现、早诊断以及后续的规范治疗，无不需要作为“哨点”的基层医生的努力。

据迟春花介绍，我国呼吸系统疾病的诊疗长期放在二级、三级医疗机构，基层医疗机构对慢阻肺关注不多。但包括慢阻肺在内的呼吸系统疾病发病率非常高，并且防控慢阻肺的关键在于疾病的有效管理，因此，动员基层医生加入慢阻肺防控大军是成功的关键。“基层医生动员得好、工作得好，就会提高人群对慢阻肺的知晓率、落实好慢阻肺的社区管理。”

目前，肺功能检查是诊断慢阻肺的金标准，也是唯一能够早期发现慢阻肺病变的方法。但据《瞭望》新闻周刊记者了解，国内基层医疗机构对肺功能检查的普及率还比较低，能够成熟监测血压、血糖的基层医疗机构很多甚至没有配备肺功能检查设备、肺功能检查的应用还很不够。

迟春花表示，虽然慢阻肺的诊断不难，但相比高血压、糖尿病而言，肺功能检查要稍微复杂一些，技术含量也相对更高。“我们知道，测血压、血糖其实都比较容易，甚至不用医生就可以自行完成，但肺功能检查确实需要训练有素的技术员和能看懂肺功能报告的医生才能解读相关结果。基层医疗机构一则缺乏相应的肺功能检查设备，二则对慢阻肺的临床知识与技能欠缺，亟须加强基层医生对慢阻肺等呼吸系统疾病的规范化防治能力。”

一项基层医生对慢阻肺疾病相关知识认知情况的调查支持着迟春花的判断。该调查显示：分别有67.7%、67.5%的医生基本掌握慢阻肺的定义及危险因素、非药物治疗；43%的医生掌握慢阻肺的临床表现；不足20%的基层医生掌握慢阻肺的药物治疗。

在迟春花看来，基层医疗机构对慢阻肺诊断设备的缺乏，以及基层医生对慢阻肺防治意识的不足，暴露出相关卫生政策的滞后。“直白来说，只要政策制定者重视慢阻肺的基层防控，对基层管理慢阻肺提出具体明确的考核要求，那么，硬件不是问题，软件也不是问题。”

迟春花进而提出，目前的常规体检通常不包括肺功能检查，这极大影响了慢阻肺的早期发现、早期诊断。“肺功能检查完全应该列入成年人常规健康体检项目，尤其吸烟人群、有家族病史、45岁以上人群，应像量血压、血糖一样，定期到医院检查肺功能。如果发现肺功能出现下降，都要尽快开始治疗。”

当前，慢阻肺在基层误诊、漏诊的比例相当高。一项肺功能检查的临床应用研究发现，社区医院初诊中慢阻肺的误诊率为22.92%，漏诊率为22.09%。这些数据如不尽快得到改变，意味着将有越来越多的中老年人长期深陷“苟延残喘”的痛苦。

着眼于此，2016年底，北京成立首批以三甲医院呼吸科专家为依托的社区慢阻肺管理专/全科团队，计划在2017年底前实现所有社区都有社区慢阻肺管理专/全科团队，签约慢阻肺患者超过100000人。

但总体而言，国家层面仍需加快推进基层慢性呼吸疾病防治，将慢阻肺纳入国家公共卫生服务管理，推动慢阻肺防治战略的关口前移。“动员好基层医疗机构的力量，我们的慢阻肺防控就可以做得更多、做得更好，也才能真正改变当前慢阻肺防控的不利局面，让慢阻肺这个无声的‘杀手’不再肆虐。”迟春花说。LW

治理雾霾要只争朝夕

文/北京大学人民医院呼吸科主任医师何权瀛

近年，大气污染，尤其是雾霾问题较为严重，京津冀地区尤为严峻。

以去年12月16～21日的雾霾为例，截至21日15时，当天全国空气质量小时浓度达到重度及以上污染城市共50个，京津冀及周边地区分别占到40个和10个。北京、天津、石家庄等28个城市均维持重污染天气红色预警；三门峡、驻马店、周口等20个城市均维持重污染天气橙色预警。遥感监测数据显示，灰霾面积为188万平方公里，其中，重霾面积为92万平方公里，占灰霾面积比例为49%。

彼时，高速公路封闭、汽车限行、航班大面积延误或被取消等，给人民生活带来极大不便。同时，医院门诊量增加，多种慢性呼吸道疾病患者症状加重。

雾霾与吸烟相似，对人体的危害是多方位、多系统的。

首当其冲就属呼吸系统，包括可以引起急慢性上呼吸道炎症，还可引发、加重慢阻肺、支气管哮喘和肺癌等，甚至引发冠心病、脑卒中。以肺癌为例，近年北京市肺癌发病率和病死率均显著升高，而同期吸烟人数并没有显著变化，甚或有所减少，这就提示我们要关注雾霾对肺癌的诱发可能。

雾霾的危害具有长期性和隐蔽性。一般而言，大家现在所能看到、感受到的还只是雾霾对人体健康的即刻、短时危害，如急性结膜炎、咽喉炎、急性气管炎等，而雾霾成分中既有硫氧化物，又有氮氧化物，还有许多微小颗粒物，这些颗粒物又可吸附许多病毒和细菌等致病微生物。长期吸入这些有害气体和颗粒物，其长远的、更为隐蔽的危害，研究者们还没有搞清，也就无法预测和评估。

上世纪50年代到80年代，英国也曾经历了一个由空气污染到治理的过程。1952年12月初，由于大工业生产中的燃煤等因素，伦敦出现极其严重的空气污染，短短几天造成4000多人死亡，10多万人感染呼吸道疾病。这次事件成为20世纪十大环境公害事件之一。此后经数十年努力，伦敦终于摘掉“雾都”的帽子。

伦敦治理雾霾的经验值得我们借鉴，但我们不能把伦敦治理空气污染需要几十年当做不加紧治霾的借口。北京市环保局有关领导曾估计，到2030年北京才有望使PM2.5年均浓度达到35g/m3的国标。如果考虑我国PM2.5等污染物的现有水平，应该承认这个治理难度已经不小。但与此同时，对照10g/m3的国际标准，特别是PM2.5对人体健康的危害，以及到2030年的漫长时间，其间可能造成的健康损害必须高度重视。

笔者建议，一方面，各级政府应制订治理雾霾的长远规划和年度计划以明确目标，同时将切实可行的措施落实到具体部门和单位，并严格问责，将治理雾霾作为考核各级政府官员的重要标准，确保其真抓实干。

另一方面，坚决贯彻谁污染谁治理的原则。煤炭企业每年应根据煤炭销售总量、煤炭级别缴纳相应治污费，用煤单位每年也要按照燃煤数量及煤炭级别缴纳治污费。汽车制造和销售单位应根据每年销售汽车的数量和排放尾气水平，缴纳排污费，车主（包括单位和个人）也要按照机动车保有量及尾气排放量缴纳排污费。对拒不缴纳者，主管部门有权限制其机动车出行权利。

与此同时，主管部门应尽早安排足够的人力、财力，专业系统地调查雾霾与健康、疾病的关系，包括开展动物实验研究、全面了解雾霾成分对生物各器官、系统的危害及机制；比较正常天气状态和不同程度雾霾天气状态下室内外空气质量的差别，验证雾霾天气（红色、橙色预警期间）居家不外出的预防效果；验证并公告目前市场上销售的各种防霾口罩、室内空气净化器的实际效果等。

此外，还可开展多中心、大样本雾霾相关疾病断面调查及前瞻性研究，比如雾霾程度不同地区冠心病、脑卒中、支气管哮喘、慢阻肺、肺癌、弥漫性肺间质纤维化的患病率和病死率；不同地区、同一地区不同时间慢阻肺患者病情评估、慢阻肺急性发作次数，以及因急性发作去医院急诊就诊和住院次数、医疗费用的比较；不同地区、同一地区不同时间支气管哮喘病情评估、哮喘控制水平、哮喘急性发作及因为哮喘急性发作急诊就诊和住院次数、医疗费用；系统研究不同程度雾霾对空气中细菌耐药性的影响；认真研究不同程度的雾霾对于急性上呼吸道感染发病率、病程及医疗费用的影响。

在治理雾霾问题上，要以对人民生命健康负责的态度，树立只争朝夕的理念，奋力做好治霾工作。LW

刊于《瞭望》2017年第29期

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